Exercises / harjutused
Hirmu-uurija katse
Olukordadeks, kus miski tekitab ärevust ja seetõttu ei taha sellega tegeleda.
Katse:
- Milline hirm mul on?
- Millise katse ma teen, et saada teada, kas seda tasub karta?
- Kuidas ma mõõdan seda, mis juhtub?
- Millal ja kus selle katse teen ja kes mind aitab?
- Mis minu arvates katsel juhtub?
Katse tulevmuste analüüs:
- Mis tegelikult juhtus?
- Mida ma sain oma katse abil teada?
Cognitive reframe
- write down negative thoughts/emotions
- ask “if i were another/better/good-at-life human, how would i react, what would i think?”
- notice and write down the instinctive revulsion to that (the ego fighting back, The Power Of Now - enlightenment): the mind will generate things that oppose the alternative/another/better/good-at-life ways of thinking
- focus on the another/better/good-at-life solutions that you find the least revulsion towards
- ask why the ones you selected seem better than the others, why are they easier to accept
Exposure practice
- Spend time with what you fear: the object, activity, situation, or even thoughts.
- Reduce your use of safety behaviors, people, and objects as much as you are willing. Work toward having none of them during exposure practice.
- Get afraid.
- Allow yourself to experience the fear without trying to get rid of it.
- Stay with it until the fear level comes down some, mostly on its own. Let the fear leave, at least in part, before you do.
- Review your results. What happened as a result of exposure, and what didn’t happen? How does that compare with what you anticipated?
- Repeat as necessary, on a regular basis.
Notes:
- Work with one fear at a time.
- Prepare yourself with a fire drill, literally pretend you are in your feared situation.
- Don’t combine exposure with daily tasks.
- Break it into small steps.
- Schedule in advance.
- Decide in advance what you’ll do.
- Make sure your exposure is “relevant.”
And remember:
- You can do exposure if you have no specific cues or phobias.
- You can also do exposure with fearful thoughts.
- An anxiety disorder is not a disease.
Belly breathing
- Sigh gently, out through your mouth. (There’s no need to fully empty your lungs. A sigh is a smaller version of a full exhale.)
- Pause. A couple of seconds is sufficient, but the precise timing isn’t crucial. Do what feels comfortable.
- Push the muscles of your belly out and forward while you inhale, slowly, through your nose. You’re probably in the habit of holding your stomach in, but let go of that for now. When you’ve taken in as much air as you can with your belly, stop. That’s the end of the inhale. Don’t throw your upper body into it.
- Pause again.
- Exhale, through your mouth, by pulling your belly muscles back in.
- Repeat
Panic Journal
Symptoms:
- Physical Sensations
- Thoughts
- Emotions
- Behaviors
Type of Panic:
- Anticipatory: Occurs while you are thinking of a feared situation
- Situational: Occurs while you are in a feared situation
- Spontaneous: Appears to come “out of the blue” because you are neither in a feared situation nor thinking of on
Questions:
- Where are you? Are you alone?
- What were you doing before the panic?
- What were you thinking before the panic?
- What do you fear the panic will do to you?
- How is your breathing? Are you practicing belly breathing? Did you remember to start with an exhale?
- What are you doing to soothe yourself?
- Are you using any safety behaviors (distraction, fleeing the scene, safe people or objects, rituals, and so on)?
- How did the panic end?
- What was the worst thing the panic actually did to you?
- If your feared outcome did not happen, to what do you attribute that?
- Describe anything you experienced that you don’t understand, never experienced before, or don’t know how to handle.
- Is there anything you want to do differently next time you experience panic?
Worry Journal
- Complete your worry sentence: What if … ?
- Does the problem exist now in the world around you? (Y/N)
- If yes, can it be changed now? (Y/N)
- If Y and Y, what action can you take now?
- What triggered the worry?
- What physical sensations accompany the worry?
- What images accompany the worry?
- How is your breathing?
- How are the muscles in your neck and shoulders?
- What does your worry thought predict is going to happen?
- What will be the result if that happens?
- Do you believe it will happen?
- What does the worry push you to do or to avoid?
- Do you think that will help? (Y/N)
- Do you want to do that now? (Y/N)
- Are you treating this thought like a worry produced in your mind or like an important prediction of the future?
- Are you paying attention to your surroundings or to the thoughts in your head?
- What are you doing in the external world?
- What are you doing to relieve the worry?
- How effective is your response?
- What does the Rule of Opposites suggest?
- Will you try that now? (Y/N)
Üldine
Kriis on sündmuse või situatsiooni tajumine või kogemine talumatult raskena, mis ületab inimese olemasolevad ressurssid ja toimetulekumehhanismid (James, Gilliland, 2001).
Kriis on kolme-osaline protsess (Kanel, 2003):
- Toimub sündmus – sh toetavate ressursside puudulikkus
- Sündmuse tõlgendamine toob kaasa subjektiivse distressi – raskused mõtestada toimuvat
- Tavapärane toimetulekumehhanism ei toimi – oskuste/ressursside puudus
Kriisireaktsioonid (Wainrib, Bloch, 1998):
- Kognitiivne tasand: kognitiivsed protsessid sh mõtlemine, meenutamine, teabe süstematiseerimine ja mõtestamine on ajutiselt ülekoormatud – probleemilahendus on pärsitud.
- Psühholoogiline tasand: tugevad tunded, segadus, hirm, kurbus, tuimus, uskumatus, erutuvus, rahutus - psühholoogiline tasakaal on paigast ära.
- Füsioloogiline tasand: üldised stressireaktsioonid; väsimus, peavalu, muud valud, seedehäired, südameprobleemid, hingamishäired, viirushaigused, immuunsüsteemi nõrgenemine - subjektiivne hinnang füüsilisele tervisele langeb
- Sotsiaalsed suhted – ärrituvus ja muud tugevad tunded tekitavad arusaamatusi, isegi konflikte; tunne et ei mõisteta jms – suhetes probleemid ja rahulolu madalam
Kriisinõustamine
Kriisinõustamise alus: tasakaal (equilibrium) – vaimse või emotsionaalse stabiilsuse seisund (vs tasakaalutus) ning paindlikkus (mobility) – kohanemise võimekus (vs jäikus).
Kriisinõustaja kohandab pakutava abi ja enda käitumise vastavalt sellele, milline on kriisis olija tasakaalus-seisund, paindlikkus ning olemasolevad ressursid toimetulekuks.
Kriisinõustamise eesmärgiks on taastada kliendi tasakaal ja paindlikkus.
Kriisinõustamise eesmärgid konkreetsemalt:
- Tunnete ventileerimine - tekita selleks turvaline ja aktsepteeriv õhkkond ja rahustamine. Jälgi, et tunnete väljendamine ei eskaleeruks (nt viha puhul) ennastkahjustavaks
- Arusaamine, mis on normaalsed, oodatavad reaktsioonid
- Sotsiaalne toetus abistaja poolt - lühiajaline toetumine kriisinõustajale kui esmasele sotsiaalse toetuse pakkujale on ootuspärane
- Kliendi aktiveerimine käitumuslikult, et tuua teda välja nn tunnel-nägemisest ja mobiliseerida tema sisemisi ressursse, kasvatada enesetõhususe tunnet
- Juhendamine ja informatsioon – praktilise abi vajadus.
- Korrastumine – läbi rääkimise kujuneb/korrastub narratiiv toimunust (sh tähendused toimunu, enda ja maailma kohta)
- Kaitse pakkumine (nt ohutaju korrigeerimine, praktilise kaitse pakkumine jms)
Kriisinõustamise mudelid: nö eelmise põlvkonna mudelid olid ülesehitatud astmeliste, lineaarsust eeldavatena. See tähendab, et nende mudelite kohaselt oli kriisinõustamine üksteise järel kindlate astmetena läbitav protsess, mis aga kahjuks praktilises elus ei rakendunud kirjeldatud kujul.
James ja Gilliland pakkusid omalt poolt välja uue lähenemise: kriisinõustamine koosneb komponentidest ehk ülesannetest, millel on oma loogiline järgnevus, kuid mis on vajadusel muudetav. Aluseks võtavad mudeli autorid siin asjaolu, et kriis on kõike muud kui korrastatud, ennustatav olukord, pigem on tegemist kaosega. Kujundlikult öeldes on selles katkemised ja taasalustamised, tagasipöördumised ja ülehüppamised. Seetõttu arvestatakse selles mudelis, et ülesannetel on igal oma funktsioon, ülesannetel on omavahelised seosed ning ülesannete fookusesse tõusmine sõltub kriisis olija vajadustest ja seisundist.
Kriisi-interventsiooni 7-sammuline mudel
A hybrid model of crisis intervention; James, Gilliland, 2017
Ülesanne 1: häälestumine / kontakti saavutamine / suhte loomine
Esimeseks ülesandeks on psühholoogilise kontakti loomine ning suhtluse algatamine ning seda eesmärgiga häälestada klient abi vastu võtma. See algab enda tutvustamisest nii, et see ei mõjuks järsult, vaid abistavalt ja usaldusväärselt. Kindlasti ütle enne nimi kui amet, sest amet võib ära ehmatada (“Mina olen Kaia, olen psühholoog” vs “Mina olen psühholoog Kaia”). Kui oled kliendiga varasemast tuttav, siis nimeta, mis rollis hetkel oled ja/või millises kontekstis suhtlete (“oleme varasemalt kokku puutunud õppetöös, aga hetkel olen ma siin kriisiabi pakkumas”, või “meie kokkulepped psühhoteraapias on suunatud ärevusega toimetulekule, aga hetkel keskendume x sündmuse mõjule”). Suhte loomisel on läbiv ülesanne kliendi ja enda turvalisuse tagamine (eriti suurõnnetuste kontekstis). Seega, suhtlus peaks olema asjalik ja selge, seleta kliendile mida sina teed ja mida klient võib oodata edasisest. Sellega ei tohiks minna liiale: ühes äärmuses võib see mõjuda külma ja hoolimatuna, aga teises äärmuses muutuks emotsionaalselt koormavaks ülehoolitsemiseks. Klienti võrdse partnerina kaasav ja probleemilahendusele keskenduv lähenemine on parim valik. Tundeid ei tohiks ei siin ega läbi abistamise protsessi eirata = märka ja valideeri neid (vs ära püüa neid “ära lahendada”)!
Ülesanne 2: probleemi uurimine / kriisi olemuse selgitamine
Kõigepealt – siin on oluline terve mõistuse lähenemine. See tähendab, et kui sa tead, mis on toimunud, siis sa arvestad selle teadmisega juba vestlusel. Kliendi enda vaade on muidugi oluline, kuid sama oluline on järgida asjalikku, toetavat suhtumist. See tähendab, et toimunu kohta küsitlemine lähtub optimaalsusest (nii palju kui vaja, nii vähe kui võimalik) ning põhirõhk keskendub kliendi vaatest vajaduste ja probleemide sõnastamisele. Seejuures olgu fookus selgelt siin-ja-praegu ning arvestagu nii inimese endaga toimuvat, suhete tasandit kui laiemat süsteemset mõju. Enamasti on kasu arutamisest, kuidas sündmuse mõju väljendub inimese emotsioonides, mõtetes ja käitumises.
Ülesanne 3: toetuse pakkumine
Eesmärk on anda kliendile igakülgselt teada, et sa hoolid. Hoolimist saab väljendada hoiakute kaudu, sõnadega, näoilmega, hääletooniga, füüsilise kontaktiga, tegevustega jne. Peamine sõnum on “ma olen siin sinuga”. Hoolimine peab olema siiras, tuginema abistaja empaatilisusel, võimel aktsepteerida klienti hoolimata sellest, milline on klient ja kuidas ta end väljendab. Toetus ei sisalda ainult emotsionaalse toe pakkumist, vaid ka logistilist toetust (praktiline abi), sotsiaalset toetust (primaarse toetusvõrgustiku aktiveerimine, selle puudumisel professionaalsed või vabatahtlikud abivõimalused) ning informatsioonilist toetust.
Ülesanne 4: lahenduste otsimine
Kui vajadused on sõnastatud, siis otsitakse võimalusi nendele vastamiseks. Seda tehakse kolmes kategoorias: toetus (inimesed, kes võiksid pakkuda tuge), toimetulekuviisid (tegevused, käitumised, ressursid keskkonnas) ning positiivsed ja konstruktiivsed mõtlemismustrid (mis mõjutavad seda, kuidas klient olukorda kogeb ning milline on stressitase). Ehk lihtsamalt seda ümber öeldes – kes sind saaks aidata, kuidas seda saab teha ning kuidas mõelda toimunust. Hoia meeles, et kriisis olija paindlikkus on madal, samuti ei pruugi ta suuta hinnata, mis hetkel talle parim või ka realistlik on. Lahenduste otsimisel on oluline, et klient ei vaja palju valikuid, aga ta vajab sobilikke, kohe rakendatavaid valikuid, mis on olukorras realistlikud. Seega on siin vägagi kohane piisavuse (“good enough”) põhimõte – kui meil on käes variandid, mille rakendamine tundub realistlik, siis liigumegi edasi järgmise sammu juurde.
Ülesanne 5: plaani koostamine eesmärgiga taastada kontrollitunne
Plaan sisaldab infot inimeste, kogukondade või professionaalide kohta abi ja toetuse saamiseks ning toimetulekuviiside kohta praktilise juhisega selle rakendamiseks. Plaani koostades hoia silmas, et vahel võib/peab plaan sisaldama ka selliseid tegevusi, mis ei ole kliendi (otsesed) eelistused, aga mida on vaja teha. Siis on tähtis plaani tegemisel ka motiveerida ja kindlasti seletada, miks on just neid asju teha. Harimine sellest, mis hakkab toimuma edasi ja kuidas inimene võib reageerida, käib plaani koostamisega paralleelselt. Plaan olgu realistlik (arvestab olemasolevaid võimalusi ja kliendi toimetuleku võimekust) ja süsteemne probleemilahenduse mõttes (sihitud konkreetsetele kliendi vajadustele). Plaani tuum on jõustada kliendi kontroll- ja iseseisvustunde kujunemist.
Ülesanne 6: kokkuleppe saavutamine
Klient ja nõustaja sõlmivad omavahel kokkulepped edasiseks ajaühikuks (järgmise kohtumiseni, konkreetne ajaühik). Selle eesmärk on pakkuda tuge, et olulised asjad püsiks meeles ja saaksid tehtud. Formuleeritud lubadus motiveerib. Kokkulepe ise olgu kliendile vabatahtlik (mitte abistaja poolt peale surutud) ja tema jaoks realistlik ning saavutatav. Vormilt olgu kokkulepe võimalikult lihtne ja selge, kokkuvõtlik, käitumuslikult spetsiifiline. On hea teada, kui plaani koostamise samm on olnud tõhus, tuleb kokkulepe loomuliku järjena sellele.
Ülesanne 7: tagasiside
Tagasiside andmise võimaluse pakkumine on veel üks viis võimaldada inimesel kogeda kontrollitunnet endaga toimuva üle. Tagasisidestamise puhul kasuta hoomatavat ajaraami (minutid, tunnid, päevad vs päevad, nädalad, kuud jne).
Kriisinõustamise oskused
Hindamine
Hinda ja sekku (screen and treat model; Brewin et al 2008, 2010): sekkuda saab alles siis, kui on hinnatud abivajaduse olemust.
Kriisinõustamisel viime läbi skriinimist ja triaaži, põhjalikuma hindamise vajaduse ilmnemine annab märku sekkumismudeli vahetuse vajadusest (➔ seisundi hindamine nõustamise/psühhoteraapia kontekstis).
Skriinimise ehk esmahindamise eesmärk on selgitada, mis on toimunud ning kuidas see mõjutab inimese seisundit ja toimetulekut. NB! Infot kogutakse selgelt vaid juhtunuga seoses.
Küsimused olgu lihtsad, lühidad, asjakohased (vs keerulised, abstraktsed küsimused), sealjuures väldi suunavaid küsimusi.. Ka juba hindamisel on oluline panustada kliendi turvalisuse taastamisse, saad seda teha klienti selgelt juhendades ja informatsiooni pakkudes.
Esmahindamise alusel tehakse edasised otsused sekkumiseks. Enamasti kasutatakse küsimustikke (nt Sündmuse mõju skaala, IES), mida vajadusel viiakse läbi intervjuu kujul.
Mida hinnata lisaks vestlusel kliendiga:
- Mis juhtus ja kuidas mõjub (kliendi subjektiivne hinnang)
- Sh mis eelnes sündmusele (mis konteksti juhtunu asetub)
- Kliendi käesolevat emotsionaalset, käitumuslikku ja kognitiivset seisundit - mh kas akuutne või krooniline kriis (palju aega on toimunust)
- Kliendi olemasolevaid toimetulekuviise, toetussüsteeme, teisi ressursse
- Kliendi probleemid mh raskused unega, toitumisega, lõdvestumisega, aga ka ohtlikkus endale ja teistele
- Vaatle, kui edukalt kulgeb abi pakkumine sellele kliendile (kaasa vajadusel võrgustik).
Skriinimisel liigutakse raskemalt kergema suunas – eesmärk välistada tõsine häiritus ja akuutne oht kõigepealt → prioriseerimine ehk triaaž
Triaaži ABC mudel (Lakein, 1973) tugineb binaarse skriinimise põhimõtetele = kas on olemas märgid kriisisündmuse mõjust ja abivajadusest? ja dimensionaalse hindamise põhimõtetele = mil määral need märgid segavad inimese käesolevat toimetulekut? ning langetab otsuse, kui kiire on abiga ehk prioriseerib:
- A – tähtis ja kiire - inimesed, kes on tugevasti häiritud, kannatavad psühholoogiliselt ja füüsiliselt. Neil on vajadus PEA ja võib-olla ka teiste abivormide järele → SEKKU!
- B – tähtis, aga mitte kiire - inimesed, kes kriisi tekkides on vastupidavad, võivad kogeda suurenevat stressi, ka akuutset toimetuleku häirumist. Saavad abi informaalsest toest. Enamus kannatanuid on selles kategoorias → JÄLGI!
- C – ei ole tähtis ega kiire - inimesed, kes on raskustega toimetulevad. Nad säilitavad oma tavapärase toimetuleku, vahel rohkemgi. → EI VAJA ABI
Vastavalt olukorra kriitilisusest ja ajaraamist optimeeritakse hindamisele kulutatavat ressurssi.
Kontakti loomine
Kogu suhtlus abivajajaga baseerub põhivajadustel nagu turvalisus, kompetentsus sh informeeritus ning autonoomsus. Arvesta inimese seisundit (kriis!), aga ära unusta, et inimene on oma elu ekspert ka olles kriisis. Võta aega, et mõista kliendiga toimuvat ning arvesta tema tempo ja ressurssidega. Lugupidav, empaatiline ja aktsepteeriv suhtumine toetab seda hästi. Lisaks toetab ühelt poolt kliendi jaoks turvalise suhte loomist ning teiselt poolt abistaja enesehoolt abistaja loomulikkus, teadlikkus enda tunnetest, autentsus, avatus, järjekindlus.
Suhtlusoskused
a) Tunnete valideerimine
Nt: Mõistmise väljendamine “Ma mõistan sind!” - abistajana ei saa me mõista kogemust, aga saame mõista reaktsioone, mida see kogemus on tekitanud
Nt: tunnete valideerimine “on oodatav, et sa nii tunned” või “ma mõistan, see teeb sind kurvaks”
b) Rahustamise tehnikad aitavad kliendil reguleerida emotsioone ning vähendada stressi taset. Nt: hingamisharjutused, lihaslõdvestus, visualiseerimise harjutused, rahustavad tegevused nagu käelised tegevused, muusika kuulamine, liikumine. Nb! Ole tähelepanelik selles suhtes, et mõned harjutused ei pruugi sobida (nt väga tugeva kehalise rahutuse puhul ei ole klient võimeline lihaslõdvestuseks).
c) Kuulamisoskused nagu ümbersõnastamine, peegeldamine, aga ka avatud ja suletud küsimused ning enda mõtete jagamine.
Näiteid avatud küsimustest:
- palve “kirjeldage mulle palun…”
- fookus plaanile “kuidas see aitaks teid…”
- laiendamine “rääkige sellest pikemalt”
- hindamine “kui see juhtus, kuidas te sellega toime tulite?”
- VÄLDI miks küsimust (Nt: “Miks te kohe ära ei tulnud sealt, kui see juhtus?“)
Näiteid suletud küsimustest:
- spetsiifilise info küsimine “millal see esimest korda juhtus?”
- kokkuleppe saavutamine “olete te valmis minema … vastuvõtule?”
- fookuse suurendamine “kas te olete minuga samal lainel?”
- VÄLDI negatiivseid ülekuulamist (Nt: “Kas te ei arva, et teil oleks temast praegu kasulikum eemal viibida?“)
Kokkuvõttes tähendab kriisis oleva inimese kuulamine sõna otseses mõttes kogu oma vaimujõuga temale keskendumist, nii verbaalsete kui mitteverbaalsete sõnumite tähele panemist (vahel on mitte-öeldu tähtsam kui öeldu!) aga ka tema valmisoleku jälgimist abistamise protsessis osaleda
d) Tegevusoskused on mittedirektiivsed, koostööle suunatud või direktiivsed strateegiad, mille eesmärgiks on kliendi aktiveerimine, jõustamine, aga ka aitamine. Nt: teadlikkuse suurendamine, juhendamine, informeerimine, emotsioonide väljendamise võimaldamine (nt erinevad loovtehnikad), toetuse ja kaitse pakkumine (nt turvaplaani koostamine koos kliendiga), kliendi tegutsemisele suunamine (nt probleemilahendusoskuse rakendamine), reaalsuse kontroll eesmärgiga testida häirunud arusaamade paikapidavust (kontrollida saab nt uskumust, taju, arusaamu; kasutada saab erinevaid viise selleks – nt eksperimenti, vaatlust, küsitlust).
NB! Ole tähelepanelik: sellised tehnikad nagu vastandumine, tõlgendamine, paradoksaalne sekkumine jms võivad osutuda kriisiabis isegi kahjulikuks ➔ selle asemel kasutame käitumuslikke, siin-ja-praegu fookusega võtteid.
e) tunnete omamine (owning feelings) tähendab teist inimest kuulates tekkivate tunnete väljendamist. Sellel võib olla mitmeid väljundeid. Abistaja on kliendile eeskuju – oma tunnete väljendamine võib olla mudel, mille pealt klient õpib. Sisuliselt aga võib oma tunnete väljendamine olla toetuse avaldamise viis, ka valideeriva mõjuga, samuti võib see aidata täpsustada räägitut (nt segaduse väljendamine), ümber raamistada (nt “Mina tunnen sind kuulates valu”) või tähelepanu juhtida olulisele.
Näide: oma tunnete väljendamise kaudu annab kriisinõustaja kliendile edasi sõnumit, et ta ei ole üksi, et abistaja on temaga koos, teda toetamas “Jaak, ma tean, et see kõik on raske. Mul on kahju sellest, mis sinuga juhtus oma tunde omamine ja kui see oleks mu võimuses ma teeksin nii, et seda ei oleks toimunud oma tunde omamine. Kahjuks me ei saa seda olematuks teha, kuid me saame aidata sind alustades sellest, et sa õpid oma vihaga toime tulema tegutsemisele suunamine.”
Nb! Hoia meeles, et omamine tähendab igas mõttes omaksvõttu “see on minu tunne”.
Nb! Seda ei tohi liiga palju kasutada, sest see võte toob paratamatult fookuse abistajale (mis ei ole eesmärk).
f) Piiride seadmine – kui kliendi vajadused on ohus kas temast endast, teistest või olukorrast tuleneva ohu tõttu, peab abistaja seadma kliendi käitumisele või kavatsusele piirid. Selle strateegia rakendamine varieerub, see võib olla madala intensiivsusega nagu nt vastuolu jutus ja sellega seotud segadus (vt allpool toodud näidet) või kõrge intensiivsusega nagu nt ennast vigastav käitumine, mis eeldab kohest käitumise katkestamist (vajadusel füüsilise sekkumise abil, nt vahendi eemaldamine).
Näide: (klient on just ähvardanud oma elukaaslasele kätte maksta) “See, kuidas sa seda ütled, paneb mind muretsema. Ma arvan, et see ei ole sinu huvides kui partnerile liiga teed ja see ei aita sind ka sinu eesmärgi suunas edasi (saada suhe korda). Ma teavitan sellest politseid, et te mõlemad oleksite kaitstud”
g) Positiivne julgustamine aitab tuua esile tugevusi ja edenemisi. Teeme seda, kui kliendil on midagi õnnestunud ning suuname selle käitumisele (vs isikuomadused). Sidudes julgustava tagasiside kliendi eesmärgiga, motiveerime teda selle suunas liikuma.